Fizioterapija Habjan
Miofascialni bolečinski sindrom: prožilne točke, prenesena bolečina in mišično-fascialna disfunkcija
Miofascialni bolečinski sindrom je nevromišično bolečinsko stanje, pri katerem so v mišici in pripadajoči fasciji prisotne preobčutljive miofascialne prožilne točke. Te točke se najpogosteje nahajajo znotraj napetega mišičnega snopa in lahko povzročajo lokalno bolečino, preneseno bolečino, omejeno gibljivost, občutek togosti in moteno mišično aktivacijo. Klinično je pomembno, da bolečina pogosto ni omejena samo na mesto prožilne točke, temveč se lahko širi v značilnem vzorcu, na primer iz vratno-ramenskega predela v glavo, iz glutealnih mišic v zadnjo stran stegna ali iz prsnih mišic v sprednji del rame. Miofascialni bolečinski sindrom se pogosto razvije po preobremenitvi, poškodbi, dolgotrajni statični drži, ponavljajočem gibanju, slabši mišični kontroli ali po obdobju zaščitnega gibanja zaradi druge diagnoze. Fizioterapevtska obravnava mora zato vključevati oceno bolečinskega vzorca, palpatorno diagnostiko, gibljivost, mišično funkcijo, obremenitvene dejavnike in kakovost gibanja.
Miofascialna prožilna točka je lokalno preobčutljivo območje znotraj napetega mišičnega snopa. Pri pritisku je lahko izrazito boleča, pogosto pa izzove značilen vzorec prenesene bolečine. To pomeni, da pacient bolečino občuti tudi na oddaljenem mestu, ki ni nujno anatomsko neposredno ob prožilni točki.
Pri miofascialnem bolečinskem sindromu ne gre samo za lokalno mišično napetost. Gre za spremembo v delovanju mišično-fascialnega sistema, kjer se prepletajo mehanski, nevrofiziološki in funkcionalni dejavniki. Mišica lahko izgubi normalno sposobnost sprostitve, razvije povečano občutljivost na pritisk, slabšo koordinacijo in zmanjšano obremenitveno toleranco.
Prožilne točke so lahko aktivne ali latentne. Aktivna prožilna točka povzroča spontano bolečino ali bolečino pri običajnih gibih. Latentna prožilna točka je boleča predvsem pri pritisku in lahko omejuje gibljivost ali vpliva na mišično funkcijo, tudi če pacient v mirovanju nima izrazite bolečine.
Miofascialni bolečinski sindrom se lahko pojavi v katerem koli delu telesa. Pogost je v vratno-ramenskem predelu, med lopaticami, v ledveni regiji, glutealnih mišicah, mečih, prsnih mišicah in mišicah čeljusti. Pri klinični obravnavi je pomembno razlikovati miofascialno bolečino od radikularne bolečine, sklepne patologije, tendinopatije, vnetnih bolezni, nevropatske bolečine in sistemskih bolečinskih sindromov.
Miofascialni bolečinski sindrom nastane, kadar mišično-fascialno tkivo preseže svojo sposobnost prilagajanja na mehanske, posturalne ali funkcionalne obremenitve. Pogosto se razvije postopno, pri nekaterih pacientih pa se pojavi po akutni poškodbi, nenadnem gibu ali daljši zaščitni drži.
Pomemben dejavnik je porušeno razmerje med obremenitvijo in regeneracijo. Mišica, ki je dolgotrajno v skrajšanem, preobremenjenem ali zaščitnem položaju, lahko razvije povečano napetost in lokalno občutljivost. Če se tak vzorec ponavlja, se spremeni tudi motorična kontrola, zato pacient boleče področje uporablja manj učinkovito in pogosto preobremenjuje sosednje mišične skupine.
Najpogostejši vzroki so:
- Dolgotrajna statična drža
- Ponavljajoče obremenitve
- Akutna poškodba mišice
- Zaščitni mišični vzorec po bolečini
- Pomanjkanje mišične vzdržljivosti
- Neustrezno stopnjevanje treninga
- Pomanjkljiva regeneracija
Klinična slika miofascialnega bolečinskega sindroma je odvisna od lokacije prožilnih točk, stopnje tkivne občutljivosti, trajanja težav in funkcionalnih zahtev pacienta. Bolečina je lahko lokalna, prenesena ali kombinirana. Pogosto se poslabša pri statičnih položajih, ponavljajočem delu, obremenitvi določene mišice ali pritisku na prožilno točko.
Najpogostejši simptomi in klinični znaki so:
- Lokalna mišična bolečina
- Prenesena bolečina
- Palpatorno občutljiv napet mišični snop
- Omejena gibljivost
- Zmanjšana mišična vzdržljivost
- Motena mišična aktivacija
- Povečana občutljivost na pritisk
- Spremenjen gibalni vzorec
Zdravljenje miofascialnega bolečinskega sindroma je usmerjeno v zmanjšanje občutljivosti prožilnih točk, izboljšanje elastičnosti mišično-fascialnega tkiva, obnovo gibljivosti in normalizacijo mišične funkcije. Pri kroničnih težavah ni dovolj samo sprostiti bolečih točk, ker se simptomi pogosto ponovijo, če ostanejo prisotni isti obremenitveni vzorci.
V fizioterapevtski ambulanti Fizioterapija Habjan v Škofji Loki se obravnava začne z oceno bolečinskega vzorca, palpatorne občutljivosti, prenesene bolečine, gibljivosti sklepov, mišične moči, vzdržljivosti, dihalnega vzorca, drže in funkcionalnih gibov. Pri miofascialni bolečini je ključno ugotoviti, katera mišična skupina je preobremenjena in katera ne prispeva dovolj k stabilizaciji ali gibanju.
Cilji fizioterapevtskega zdravljenja
Glavni cilj rehabilitacije je zmanjšati miofascialno bolečino in obnoviti sposobnost mišice, da prenaša funkcionalne obremenitve brez ponovne aktivacije prožilnih točk. Pri tem je treba vplivati na lokalno tkivno občutljivost, motorično kontrolo in obremenitvene dejavnike.
Cilji obravnave so:
- zmanjšati občutljivost miofascialnih prožilnih točk,
- zmanjšati preneseno bolečino,
- izboljšati elastičnost mišično-fascialnega tkiva,
- obnoviti gibljivost prizadete regije,
- izboljšati mišično aktivacijo in vzdržljivost,
- zmanjšati zaščitno mišično napetost,
- izboljšati držo in funkcionalne gibalne vzorce,
- odpraviti ponavljajoče mehanske provokatorje,
- postopno vrniti delo, šport in vsakodnevne obremenitve.
Začetna obravnava: zmanjšanje tkivne občutljivosti in normalizacija gibanja
V začetnem obdobju je pomembno zmanjšati bolečinsko občutljivost, ne da bi tkivo dodatno preobremenili. Pri izrazito reaktivnih prožilnih točkah agresivni pritisk pogosto poveča bolečino in zaščitno napetost, zato se obravnava dozira glede na odziv tkiva.
Pacient se nauči prepoznati položaje in obremenitve, ki vzdržujejo miofascialno draženje. Pri vratno-ramenskem predelu so to pogosto dolgotrajno sedenje, dvignjena ramena, delo z rokami pred telesom ali plitvo dihanje z večjo aktivnostjo pomožnih dihalnih mišic. Pri ledveno-medeničnem predelu so pogosti provokatorji dolgotrajno sedenje, ponavljajoči predkloni, slabša aktivacija glutealnih mišic in omejena gibljivost kolkov.
Napredovanje se vodi po odzivu bolečine in funkcije. Če se po terapiji ali vadbi bolečina stopnjuje in ostaja povečana več ur, je bil odmerek previsok. Če se gibljivost izboljša, bolečina zmanjša in mišica lažje prenaša obremenitev, je program ustrezno doziran.
TECAR terapija se uporablja pri miofascialni bolečini, zaščitni mišični napetosti, togosti in slabši tkivni toleranci. Obravnava se lahko usmeri v prizadeto mišično skupino, fascialne povezave, periartikularna mehka tkiva in regije, ki funkcionalno vplivajo na bolečinski vzorec.
Z ustrezno dozirano TECAR terapijo želimo izboljšati lokalno mikrocirkulacijo, zmanjšati tkivno občutljivost in pripraviti mišično-fascialni sistem na manualno terapijo ter terapevtsko vadbo. Pri miofascialnem bolečinskem sindromu je to pomembno predvsem zato, ker se bolečina pogosto vzdržuje z zaščitno mišično aktivnostjo in zmanjšano toleranco na gibanje.
Terapija z laserjem se uporablja pri lokalni bolečini, občutljivosti prožilnih točk in preobčutljivih mehkih tkivih. Aplikacija se prilagodi lokaciji simptomov, globini prizadete mišice in bolečinskemu vzorcu.
Z laserjem želimo vplivati na tkivno presnovo, zmanjšati bolečinsko občutljivost in podpreti lokalni odziv tkiv med rehabilitacijo. Pri pacientih z izrazito občutljivimi prožilnimi točkami je zmanjšanje bolečine pomembno za kakovostnejšo izvedbo vaj in bolj sproščeno gibanje.
Ultrazvočna terapija se uporablja pri zadebeljenih, togih ali slabše pomičnih mehkih tkivih, kjer je prisotna omejena drsnost fascialnih struktur. Pri miofascialnem bolečinskem sindromu je smiselna predvsem kot priprava tkiva na manualno obravnavo in aktivno gibanje.
Namen ultrazvočne terapije je izboljšati lokalno tkivno elastičnost, zmanjšati občutek zategovanja in izboljšati pogoje za obnovo gibljivosti. Uporaba se prilagodi občutljivosti tkiva, lokaciji prožilnih točk in fazi rehabilitacije.
Elektroterapija HiTop se uporablja pri bolečini, mišični inhibiciji in moteni nevromišični regulaciji. Pri miofascialnem bolečinskem sindromu se pogosto pojavi kombinacija povečane zaščitne napetosti v eni mišični skupini in slabše aktivacije stabilizatorjev, ki bi morali razbremeniti prizadeto regijo.
Z uporabo HiTop terapije želimo zmanjšati bolečinsko občutljivost, vplivati na mišično napetost in izboljšati pripravljenost mišic za aktivno delo. To je posebej uporabno pri pacientih, ki zaradi bolečine težko izvajajo stabilizacijske vaje ali ponavljajoče funkcionalne gibe.
Manualna terapija je usmerjena v zmanjšanje miofascialne občutljivosti, izboljšanje drsnosti fascialnih plasti, sprostitev napetih mišičnih snopov in obnovo gibljivosti sklepov, ki funkcionalno vplivajo na bolečinski vzorec. Obravnava lahko vključuje tehnike za prožilne točke, mehkotkivno mobilizacijo, fascialne tehnike, mobilizacijo sklepov in obravnavo dihalne mehanike.
Pri miofascialnem bolečinskem sindromu je pomembno, da manualna terapija ni agresivna. Prekomeren pritisk na prožilne točke lahko poveča zaščitno aktivnost mišice in podaljša bolečinski odziv. Cilj je zmanjšati občutljivost, izboljšati gibanje in pripraviti tkivo na aktivno stabilizacijo.
Kinezioterapija je osrednji del dolgoročnega zdravljenja miofascialnega bolečinskega sindroma. Program vključuje nadzorovano raztezanje, aktivacijo oslabljenih mišičnih skupin, stabilizacijo trupa, izboljšanje mišične vzdržljivosti in postopno obremenjevanje regije, ki je bila prej bolečinsko preobčutljiva.
V začetnem obdobju se uporabljajo nežne mobilizacijske vaje, dihalne vaje, izometrična aktivacija, vaje za nadzor položaja sklepov in nizko intenzivna aktivacija stabilizatorjev. Kasneje se dodajajo vaje za moč, vzdržljivost, koordinacijo in funkcionalne naloge, ki so povezane z delom, športom ali vsakodnevnimi obremenitvami.
Pri vratno-ramenskem predelu se program pogosto usmeri v globoke fleksorje vratu, stabilizatorje lopatice, prsno hrbtenico in dihalni vzorec. Pri ledveno-medeničnem predelu so pogosto pomembni stabilizatorji trupa, glutealne mišice, gibljivost kolkov in nadzor medenice. Pri miofascialni bolečini v spodnjem udu se obravnavajo stopalo, gleženj, koleno, kolk in celotna kinetična veriga.
Kineziotaping se lahko uporabi za izboljšanje propriocepcije, zmanjšanje občutka napetosti in boljše zaznavanje položaja prizadete regije. Pri miofascialnem bolečinskem sindromu je uporaben predvsem takrat, ko pacient težko sprosti pretirano aktivno mišično skupino ali potrebuje senzorično podporo pri učenju novega gibalnega vzorca.
Prognoza pri miofascialnem bolečinskem sindromu je dobra, kadar se poleg lokalne obravnave prožilnih točk popravi tudi vzrok preobremenitve. Kratkotrajne miofascialne težave po preobremenitvi se lahko izboljšajo v nekaj tednih, posebej če se pravočasno prilagodijo obremenitve, izboljša gibljivost in ponovno vzpostavi učinkovita mišična aktivacija.
Kronične oblike zahtevajo daljšo obravnavo, ker so pogosto povezane z ustaljenimi gibalnimi vzorci, zmanjšano mišično vzdržljivostjo, ponavljajočimi delovnimi obremenitvami ali dolgotrajno zaščitno napetostjo. Pri takšnih pacientih samo obravnava boleče točke običajno ne zadostuje, ker se brez spremembe funkcionalnega vzorca simptomi ponavljajo.
Značilni klinični znaki so palpatorno občutljiv napet mišični snop, lokalna bolečina, prenesena bolečina v značilnem vzorcu, omejen obseg gibanja, občutek togosti in zmanjšana mišična vzdržljivost.
Prožilna točka lahko povzroča preneseno bolečino zaradi nevrofiziološke povezave med mišico, hrbtenjačnimi segmenti in centralno obdelavo bolečinskih signalov. Zato pacient bolečino pogosto občuti tudi na mestu, ki ni neposredno nad prizadeto mišico.
Rehabilitacija vključuje zmanjšanje občutljivosti prožilnih točk, izboljšanje elastičnosti mišično-fascialnega tkiva, obnovo gibljivosti, aktivacijo oslabljenih mišičnih skupin, korekcijo gibalnih vzorcev in postopno vračanje obremenitev.
